SGB V in der Pflege: Gesetzliche Krankenversicherung (2024)

SGB V: Definition

Das SGB V, auch bekannt als Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches, befasst sich speziell mit der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland. Es regelt die Organisation, Finanzierung und die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Dazu gehören Aspekte wie der Versichertenkreis, die Ansprüche der Versicherten auf medizinische Versorgung, Prävention, Rehabilitation, die Beziehung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern (wie Ärzten und Krankenhäusern), sowie Beitragszahlungen und -berechnungen. Ziel des SGB V ist es, eine umfassende, für alle zugängliche medizinische Versorgung sicherzustellen und die Qualität und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung zu fördern.

Paragraf 22a SGB V: Verhütung von Zahnerkrankungen bei Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen

Wenn Sie oder Ihr Angehöriger einen Pflegegrad haben, so haben Sie Anspruch auf Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Zu den Leistungen gehört beispielsweise die Erhebung des Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung in Sachen Mundhygiene und Gesundheitsmaßnahmen. Außerdem sollte der Zahnarzt einen Plan zur individuellen Pflege von Mund und Zahnersatz erstellen. Auch die Kosten für die Entfernung von harten Zahnbelägen übernimmt seither die Krankenkasse. Es ist wichtig, dass auch die pflegenden Angehörigen in diesen Prozess einbezogen werden. Sie sollten an der Aufklärung teilnehmen und bei der Erstellung des Pflegeplans mithelfen, um eine optimale Betreuung der Mundgesundheit zu gewährleisten.

Paragraf 25a SGB V: Organisierte Früherkennungsprogramme

Es gibt einen gesetzlichen Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krebserkrankungen. Dieser Anspruch besteht für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben (Paragraf 25 Abs. 2 SGB V). Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beschließt die erforderlichen Richtlinien, die eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung für Versicherte sicherstellen. Das bedeutet, der GBA beschließt, wann den Versicherten welche Untersuchung zur Krebsvorsorge zustehen.Der Anspruchrichtet sich nach Lebensalter und Geschlecht. Versicherte nehmen freiwillig und kostenlos an den organisierten Früherkennungsprogrammen teil. Die Krankenversicherungen tragen die anfallenden Kosten.

Paragraf 37 SGB V: Häusliche Krankenpflege

Erkranken Sie oder ein Familienangehöriger und benötigen kurzfristig (und zeitlich begrenzt) Pflege, so müssen Sie nicht unbedingt in eine Klinik oder eine Reha-Einrichtung. Einen Anspruch auf häusliche Krankenpflege können Versicherte immer dann geltend machen, wenn sich dadurch ein Klinikaufenthalt vermeiden oder verkürzen lässt. Zur häuslichen Krankenpflege gehören:

1. Grundpflege
2. Behandlungspflege
3. Hauswirtschaftliche Versorgung

Die Bedingung für die Kostenübernahme der häuslichen Krankenpflege durch die Krankenkasse ist allerdings, dass der Versicherte nicht pflegebedürftig im Sinne des SGB XI ist. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege ist in der Regel auf vier Wochen begrenzt, kann aber im Einzelfall auch für längere Zeit bewilligt werden.

Experten-Info

Sollte der Versicherte in einer stationären Pflegeeinrichtung leben und hier beispielsweise wegen einer akuten Erkrankung Bedarf an Behandlungspflege haben, so wird diese Leistung ebenfalls von Paragraf 37 SGB V und damit der Krankenversicherung abgedeckt. Medizinische Behandlungspflege im Pflegeheim ist somit unter Umständen möglich. Es muss sich aber um einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege handeln, der auf Dauer, voraussichtlich über sechs Monate, besteht.

Markus Karpinski

Rechts- und Fachanwalt für Sozialrecht & Medizinrecht

Paragraf 37b SGB V: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Paragraf 37b des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) behandelt die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) in Deutschland. Diese Regelung zielt darauf ab, schwerstkranken Menschen, die sich in einer fortgeschrittenen Krankheitsphase befinden und eine besonders komplexe Versorgung benötigen, eine qualitativ hochwertige palliative Versorgung in ihrer häuslichen Umgebung oder in stationären Pflegeeinrichtungen zu ermöglichen.

Die SAPV umfasst dabei Leistungen, die über die allgemeine ambulante Palliativversorgung hinausgehen und sich insbesondere durch ein multiprofessionelles Team auszeichnen, das eng zusammenarbeitet. Zu diesem Team gehören in der Regel

• Ärzte,
• Pflegefachkräfte,
• Sozialarbeiter und
• gegebenenfalls weitere Spezialisten,

die auf Palliativversorgung spezialisiert sind. Ziel ist es, die Lebensqualität und Selbstbestimmung der betroffenen Patienten so weit wie möglich zu erhalten und zu verbessern und gleichzeitig die Symptomkontrolle sowie psychosoziale und seelsorgerische Unterstützung zu bieten.

Die Inanspruchnahme der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung setzt eine ärztliche Verordnung und die Genehmigung der Krankenkasse voraus.

Der Anspruch auf SAPV besteht, wenn die Erkrankung so weit fortgeschritten ist, dass die Lebenserwartung begrenzt ist und eine besonders aufwendige Versorgung erforderlich macht. Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung kann sowohl kurzzeitig als auch über einen längeren Zeitraum hinweg beansprucht werden, je nach individuellem Bedarf des Patienten. Dabei spielt die enge Zusammenarbeit zwischen dem SAPV-Team, dem behandelnden Hausarzt und anderen beteiligten medizinischen Dienstleistern eine wesentliche Rolle. Durch diese koordinierte Versorgung wird angestrebt, unnötige Krankenhausaufenthalte zu vermeiden und den Betroffenen ein würdevolles Leben bis zuletzt zu ermöglichen.

Paragraf 38 SGB V: Haushaltshilfe

Wenn Sie wegen Krankheit oder anderer gesundheitlicher Einschränkungen vorübergehend nicht in der Lage sind, Ihren Haushalt selbst zu führen, bietet Paragraf 38 des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) wichtige Unterstützung. Unter bestimmten Voraussetzungen können Sie eine Haushaltshilfe für einen Zeitraum von vier Wochen in Anspruch nehmen, die von Ihrer Krankenkasse finanziert wird.

Zu beachten ist jedoch, dass Versicherte ab 18 Jahren in der Regel eine Zuzahlung leisten müssen. Diese beträgt 10 Prozent der täglichen Kosten, jedoch mindestens 5 Euro und höchstens 10 Euro pro Tag. Es ist ratsam, sich bei Ihrer Krankenkasse nach den genauen Bedingungen und möglichen Ausnahmen zu erkundigen, um sicherzustellen, dass Sie die Unterstützung erhalten, die Sie benötigen, und gleichzeitig Klarheit über mögliche Kosten haben.

Experten-Info

Kann die Krankenkasse keine Haushaltshilfe vermitteln, sind dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in angemessener Höhe zu erstatten. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad werden jedoch keine Kosten erstattet. Die Krankenkasse kann allerdings die erforderlichen Fahrkosten sowie den Verdienstausfall erstatten, wenn die Erstattung in einem angemessenen Verhältnis zu den sonst für eine Ersatzkraft entstehenden Kosten steht.

Markus Karpinski

Rechts- und Fachanwalt für Sozialrecht & Medizinrecht

Paragraf 39a SGB V: Stationäre und ambulante Hospizleistungen

Nicht immer ist es möglich, dass Menschen, die im Sterben liegen, in der letzten Phase ihres Lebens in ihren eigenen vier Wänden bleiben können. Wenn Sie als pflegender Angehöriger die Pflege zuhause nicht (mehr) leisten können und auch keine Klinikbehandlung in Frage kommt, übernimmt die Krankenkasse (und oft auch die Pflegekasse) des Versicherten die Kosten der stationären oder teilstationären Versorgung in Hospizen oder auf einer Palliativstation.

Die Überweisung in ein Hospiz muss aber immer durch einen Arzt veranlasst werden. Eine Voraussetzung für eine Aufnahme in ein Hospiz ist immer, dass der Versicherte an einer schweren, unheilbaren und bereits weit fortgeschrittenen Erkrankung leidet.

Gefördert werden auch ambulante Hospizdienste, wenn die Versorgung des Versicherten zu Hause erfolgen kann oder er in einer Klinik untergebracht ist. Allerdings übernehmen die (ehrenamtlichen) Mitarbeiter eines ambulanten Hospizdienstes keine pflegerischen Leistungen, sondern leisten eine psychosoziale Betreuung des Todkranken und seiner Familie.

Paragraf 39b SGB V: Hospiz- und Palliativberatung

Der Paragraf 39b des Fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) räumt Ihnen als Versicherten einen umfassenden Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch Ihre Krankenkasse in Fragen der Hospiz- und Palliativversorgung ein. Diese Regelung stellt sicher, dass Sie in einer emotional und körperlich herausfordernden Lebensphase nicht allein gelassen werden. Sie haben Anspruch auf ausführliche Informationen über die in Ihrer Region verfügbaren Hospiz- und Palliativdienste, und Ihre Krankenkasse hilft Ihnen aktiv bei der Kontaktaufnahme und der Inanspruchnahme dieser Dienste. Darüber hinaus wird diese Beratung mit anderen bestehenden Beratungsangeboten, wie z.B. der Pflegeberatung, abgestimmt, um eine ganzheitliche Unterstützung zu gewährleisten.

Auf Wunsch können auch Angehörige und Vertrauenspersonen in die Beratung einbezogen werden, was gerade in dieser sensiblen Phase sehr wichtig sein kann. Darüber hinaus kann die Krankenkasse auf Ihren Wunsch hin wichtige Informationen an die an Ihrer Versorgung beteiligten Leistungserbringer weitergeben. Dieser Abschnitt unterstreicht das Engagement der Krankenkassen, Sie in der letzten Phase Ihres Lebens mit Respekt, Würde und umfassender Unterstützung zu begleiten.

Darüber hinaus informiert er über wichtige Aspekte der persönlichen Vorsorge wie Patientenverfügung und Vorsorgevollmacht, um Ihnen und Ihren Angehörigen in dieser Zeit Klarheit und Sicherheit zu geben.

Paragraf 39c SGB V: Kurzzeitpflege bei fehlendem Pflegegrad

Wenn Sie nach einer Klinikbehandlung noch nicht wieder nach Hause können und auch eine ambulante Pflege zunächst nicht ausreicht, haben Sie seit Januar 2016 Anspruch auf eine vierwöchige Kurzzeitpflege, auch wenn Sie keinen Pflegegrad besitzen. Diese Regelung ist besonders für Ihre Situation gedacht, um Ihnen eine angemessene Übergangszeit zu ermöglichen, in der Sie die nötige Betreuung und Pflege erhalten, bevor Sie wieder in Ihr gewohntes häusliches Umfeld zurückkehren. Ihre Krankenversicherung übernimmt in diesem Fall die Kosten für die pflegerischen Leistungen dieser Versorgungsart. Es ist jedoch wichtig für Sie zu wissen, dass die weiteren Kosten, wie Verpflegung, Unterkunft und mögliche Investitionskosten, von Ihnen selbst zu tragen sind. Dies bietet Ihnen die Möglichkeit, sich voll auf Ihre Erholung und Genesung zu konzentrieren, ohne sich um die Qualität der Pflege sorgen zu müssen.

Paragraf 40 SGB V: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

Dieser Paragraf wendet sich nicht eigens an ältere Menschen, doch er beinhaltet eine wichtige Form der Therapie: die Rehabilitation – und die endet nicht, wenn Sie das Rentenalter schon überschritten haben. Auch ältere Menschen haben einen Anspruch auf Rehabilitation. Der Fachbegriff dafür lautet „geriatrische Rehabilitation“. Versicherte haben Anspruch darauf, sofern folgende Voraussetzungen gegeben sind:

• Alter des Patienten: Der Patient muss älter als 70 Jahre sein.
• Vorliegen von Multimorbidität: Es sollte dokumentiert werden, dass der Patient an Multimorbidität, also gleichzeitig mehreren Krankheiten, leidet.
• Spezifische altersbedingte Erkrankungen: Es sollte angegeben werden, ob der Patient an altersbedingten Erkrankungen wie Demenz, Muskelschwund (Sarkopenie) oder Muskelatrophie leidet.
• Sturzgefährdung: Es muss vermerkt sein, dass der Patient sturzgefährdet ist.
• Durchführung und Dokumentation von Funktionstests: Die Durchführung von Funktionstests zur Bewertung des Gesundheitszustandes des Patienten sollte durchgeführt und dokumentiert werden.

Es sind häufig Schlaganfallpatienten, die einer geriatrischen Rehabilitation bedürfen. Aber vielleicht fühlen auch Sie sich angesprochen, weil Sie nach einer Fraktur oder einer Hüftgelenkoperation einfach mehr Hilfe brauchen, um Ihren Alltag wieder bewältigen zu können.

Paragraf 119b SGB V: Ambulante Behandlung in stationären Pflegeeinrichtungen

2013 einigten sich die kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf eine „verbesserte kooperative und koordinierte ärztliche und pflegerische Versorgung von Versicherten in stationären Pflegeeinrichtungen“. Pflegebedürftige haben immer eine freie Arztwahl, auch wenn sie in einer stationären Einrichtung leben.

Jede Pflegeeinrichtung ist verpflichtet, die haus-, fach- und zahnärztliche Versorgung sicherzustellen. Dazu gehören auch:

• Haus-, fach- und zahnärztliche Versorgung: Pflegeeinrichtungen sind in der Regel verpflichtet, die hausärztliche, fachärztliche und zahnärztliche Versorgung ihrer Bewohner sicherzustellen. Dies bedeutet, dass sie Zugang zu angemessener medizinischer und zahnmedizinischer Versorgung haben müssen, die ihren Bedürfnissen entspricht.
• Regelmäßige Besuche der Ärzte: Zu einer angemessenen Versorgung gehört in der Regel, dass Ärzte die Einrichtung regelmäßig besuchen, um die Gesundheit und das Wohlbefinden der Bewohner zu überwachen und zu behandeln.
• Geregelte Rufbereitschaft: Pflegeeinrichtungen sollten Vorkehrungen treffen, um sicherzustellen, dass im Bedarfsfall ärztliche Hilfe verfügbar ist. Dies kann eine geregelte Rufbereitschaft umfassen, sodass Bewohner und Pflegepersonal jederzeit einen Arzt erreichen können.
• Sicherstellung der Versorgung im Notfall: Dies beinhaltet die Verfügbarkeit von medizinischer Betreuung während der Nacht und an Wochenenden für Notfälle. Pflegeeinrichtungen müssen sicherstellen, dass im Falle eines medizinischen Notfalls außerhalb der regulären Arbeitszeiten angemessene medizinische Versorgung zur Verfügung steht.

Oftmals übernimmt das Pflegeheim darüber hinaus die Organisation von bestimmten Dienstleistungen wie die medizinische Fußpflege, die bei medizinischer Notwendigkeit von der Krankenkasse bezahlt wird. Meist kommen mobile Fußpflege-Teams in das Pflegeheim und behandeln die Bewohner vor Ort.

Paragraf 132g SGB V: Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase

Wenn Sie in einer zugelassenen Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen untergebracht sind oder einen Angehörigen haben, der dort lebt, sollten Sie wissen, dass diese Einrichtungen Ihnen eine gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase anbieten können. Ziel dieses Angebotes ist es, Sie über die medizinisch-pflegerische Versorgung und Betreuung in der letzten Lebensphase zu informieren und Ihnen Hilfen und Angebote der Sterbebegleitung aufzuzeigen.

Im Rahmen einer Fallbesprechung wird individuell auf Ihre Bedürfnisse eingegangen, insbesondere auf medizinische Abläufe in der letzten Lebensphase und während des Sterbeprozesses, um mögliche Notfallsituationen zu besprechen und geeignete Maßnahmen der Palliativversorgung vorzustellen.

Diese Fallbesprechungen, die auch mehrfach angeboten werden können, sollen den behandelnden Hausarzt oder andere Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung einbeziehen. Auf Wunsch können auch Angehörige und andere Vertrauenspersonen einbezogen werden.

Wichtig ist, dass für Notfallsituationen die notwendige Überleitung zu den entsprechenden Rettungsdiensten und Krankenhäusern vorbereitet wird. Um eine umfassende medizinische, pflegerische, hospizliche und seelsorgerische Begleitung zu gewährleisten, können die Einrichtungen die Beratung selbst durchführen oder in Kooperation mit regionalen Beratungsstellen anbieten.

Die Kosten für diese Leistungen werden von Ihrer Krankenkasse übernommen, wobei die Einzelheiten in einem Vertrag geregelt sind. Es ist wichtig, dass Sie und Ihre Angehörigen in der letzten Lebensphase umfassend unterstützt und informiert werden, um diese Zeit so würdevoll und angenehm wie möglich zu gestalten.